艾滋病合并播散性戈登分枝杆菌病

皮肤专科检查：左小腿胫前皮肤见多个深浅不一溃疡，有中等量黄色脓性分泌物，局部皮温不高，无明显压痛。右小腿背侧见数个皮下结节，局部皮温不高，轻压痛。

辅助检查：

1.血细胞分析：WBC4.27109/l。

2.肝功能：ALT32.3U/L,AST49.5U/L、ALP133.0U/L、LDH185.00U/L。

3.C反应蛋白3.38mg/L、PCT0.024ng/ml、IL-622.14pg/ml。

4细胞计数62cells/l。

R95mm/h。

6.左胫前脓肿分泌物涂片检出抗酸杆菌阳性(+++)，脓液分支杆菌基因芯片加菌种鉴定结果：戈登分枝杆菌。

7.双侧小腿DR示右侧腓骨髓腔内密度欠均，炎性改变？

8.胸部CT示双肺散在少许斑片、条索影，考虑感染；颅脑CT平扫+增强未见异常。

9.脑脊液墨汁染色检出隐球菌(0～5个/hp)，脑脊液培养检出酵母样真菌，鉴定为新型隐球菌，药敏对氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶均敏感，血培养阴性。

诊断：1.艾滋病2.戈登分枝杆菌病3.隐球菌性脑膜炎

治疗经过：参考IDSA指南建议针对戈登分支杆菌予异烟肼+利福布汀+乙胺丁醇+左氧氟沙星抗分枝杆菌感染。鉴于药物间相互作用，将依非韦伦（EFV）更换为洛匹那韦/利托那韦（LPV/r），利福布汀剂量为0.15g/d，停用氟康唑，予两性霉素B+氟胞嘧啶加强抗真菌治疗。经抗分枝杆菌感染治疗后，患者左小腿溃疡有愈合趋势，右小腿背侧皮下结节逐渐出现液化、局部脓性渗出并愈合（见图3、图4、图5）。

讨论

近年来，随着AIDS的流行及实验室检测技术的进步，非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria，NTM)感染发病率呈增多趋势，且已成为AIDS患者常见的机会性感染及死亡原因之一。NTM是除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌，可侵犯全身许多脏器和组织，其中以肺部最为常见，肺外病变包括淋巴结、皮肤、软组织、骨骼等。迄今为止，共发现154种NTM和13个亚种，大部分为腐物寄生菌，仅少部分对人体致病。播散性NTM病主要见于免疫功能严重抑制患者，最多见于AIDS。有研究发现，在CD4细胞计数100cells／l的AIDS患者中约40％可发生播散性NTM病。NTM病的诊断应通过临床表现、影像学表现、病原学及病理检查结果进行综合判断。本例患者为艾滋病，临床表现为发热、乏力、纳差、盗汗、体重下降，伴随多发皮肤结节、皮下脓肿，既往有隐球菌脑膜炎病史，本次入院脑脊液培养再检出新型隐球菌。已行ART1月尽管CD4细胞计数由7cells/l上升至62cells/l，但仍属免疫功能极度低下，为NTM病高发人群。本次感染累及皮肤、软组织、骨骼，诊断为播散性戈登分枝杆菌病。以往报道NTM皮肤病引起皮肤病变的主要菌种有偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、海分枝杆菌和溃疡分枝杆菌，次要菌种有嗜血分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、MAC、土地分枝杆菌和耻垢分枝杆菌。HIV/AIDS合并戈登分枝杆菌感染所致皮肤、软组织、骨损害相关报道，类似病例临床特点及组织病理学特点尚待进一步总结。

HIV/AIDS患者的类似皮肤损害易误诊为皮肤结核、隐球菌性皮损。结核分枝杆菌可直接侵犯皮肤或者由其他脏器结核灶内的结核分枝杆菌经血行或淋巴系统播散到皮肤组织而致皮肤损害，各型皮肤结核的临床表现变化很大，皮肤损害表现为狼疮结节、疣状增殖斑块、溃疡及瘢痕形成。皮肤结核表现复杂,行结核斑点试验（T-spot）、局部组织病理学、结核杆菌检查等有助诊断，结核病与NTM病在治疗药物选择上有部分差异。另外，隐球菌病以侵犯中枢神经系统最常见，约占隐球菌感染的80%。0%～15%的隐球菌病患者出现皮肤损害，原发型较为少见，继发型多由系统性感染经上行播散而来。皮肤损害可表现为丘疹、水泡、脓疱、传染性软疣样丘疹、痤疮样脓疱、皮下组织肿块、浸润性结节、脓肿、蜂窝组织炎、水痘样皮疹、疖肿样损害、紫斑、疣状增殖、溃疡等，无特征性，表面可覆以粘性渗出性薄膜。脑脊液、脓液、痰、组织使用墨汁涂片镜检找到带荚膜的隐球菌即可确诊，鉴定菌种需作培养。

近年来随着结核病基因诊断方法的不断进步，基因XpertRIF/MTB、分支杆菌基因芯片+菌种鉴定、DNA测序等方法可应用于临床，指导临床医生对结核病的诊断不断深入，本病例入院后依据患者临床表现结合免疫缺陷背景及时送检病变部位脓液标本，由我院实验室完成病原学确诊，是患者获得有效治疗的关键环节。